nr 237 Szamotuły, dnia 12 grudnia 1899 roku Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj, znany co do osoby robotnik Walenty Gomuła zamieszkały w Krolinie, i zgłosił, że Franciszek Gomuła, w wieku 1 rok 4 miesiące, wyznania katolickiego, zamieszkały w Karolinie, urodzony w Brączewie pow. Oborniki, syn zgłaszającego i jego żony Marianny z domu Skrzypczak, zmarł w Karolinie w mieszkaniu zgłaszającego, dnia 11grudnia 1899 roku o pół do jedenastej w nocy. Odczytano, przyjęto i podpisano (-) Walentin Gomula Urzędnik stanu cywilnego (-) podpis nieczytelny
_________________ Pozdrawiam serdecznie Wojciech Derwich
|