Nr 1711
Poznań, dnia 13 listopada 1880 roku
Od Przełożonej tutejszego Szpitala Sióstr Miłosierdzia* wpłynęło pisemnie zawiadomienie z dnia dzisiejszego zawierające, że mistrz ciesielski Samuel Kolczewski, lat 71, wyznania ewangelickiego, zamieszkały w Poznaniu ul. Rybaki nr 13, urodzony w m. Polcin, którego zmarła żona nie jest znana, syn zmarłych gospodarza Jana i Zofii z domu Goldschmidt małżonków Kolczewskich, zmarł w wyżej wymienionym szpitalu dnia 13 listopada 1880 roku przed południem o godzinie kwadrans na dwunastą
(Widniejący obok formularz przekreślono)
Urzędnik Stanu Cywilnego
(-) podpis nieczytelny*
https://pl.wikipedia.org/wiki/Szpital_P ... w_PoznaniuNa dole zapisano prawdopodobnie jako przyczynę śmierci osłabienie starcze