Jerzy Drzymała napisał(a):
Nr 16
Racot, dnia 20 marca 1894 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawiła się dzisiaj znana co do osoby żona murarza Marianna Homska z domu Rybakowska, zamieszkała w m. Nowy Lubosz pow. Kościan i zgłosiła, ze komorniczka wdowa Zofia Rybakowska z domu Matuszewska, lat 69, wyznania katolickiego, zamieszkała w m. Nowy Lubosz u zgłaszającej, urodzona w m. Białcz pow. Śmigiel, zamężna z już zmarłym robotnikiem dniówkowym Michałem Rybakowskim, córka zmarłych i ostatnio w m. Białcz robotnika dniówkowego Józefa i Heleny małżonków Matuszewskich, zmarła w m. Nowy Lubosz w jej mieszkaniu dnia 20 marca 1894 roku przed południem o godzinie trzeciej.
Przeczytano, zatwierdzono i z powodu niepiśmienności odręcznymi znakami zgłaszającej opatrzono
(-) +++
Urzędnik Stanu Cywilnego
w zastępstwie
(-) podpis nieczytelny
Dopisek
1.5.1824
20 wdowieństwa
1 dziecko
bez majątku
osłabienie starcze
Bardzo dziękuję za pomoc.