Irmina Kołecka napisał(a):
Nr 39
Ostroróg, dnia 10 kwietnia 1906 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co osoby syn gospodarza Szymon Krzyżaniak zamieszkała w Nosalewie gmina i zgłosił, że zamężna gospodyni Józefa Krzyżaniak z domu Kęsy, w wieku 48 lat, wyznania katolickiego, zamieszkała w Nosalewie gmina przy swoim mężu, urodzona w Nosalewie gmina, ostatnio zamężna z gospodarzem Andrzejem Krzyżaniakiem, córka gospodarza Wojciecha Kęsego i jego nieznanej z imienia i nazwiska panieńskiego żony, zmarła w Nosalewie gminie, w mieszkaniu swojego męża , dnia 9 kwietnia 1906 roku o szóstej po południu.
Zgłaszający oświadczył, że był obecny przy zgonie Józefy Krzyżaniak.
Odczytano, przyjęto i podpisano
(-) Simon Krzyzaniak
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Rohbein