Jerzy Kołpowski napisał(a):
Nr 174
Dolsk, dnia 05 grudnia 1877 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby dworski robotnik dniówkowy Andrzej Walkowiak, zamieszkały w Pokrzywnicy powiat Śrem i zgłosił, że wdowa po robotniku dniówkowym Józefa Walkowiak zd. Pawlak, lat 57, wyznania katolickiego, zamieszkała w Pokrzywnicy powiat Śrem, urodzona w Starym Sielcu powiat Krotoszyn, matka zgłaszającego, wdowa po zmarłym 10 lat temu robotniku dniówkowym Franciszku Walkowiaku, zmarła w Pokrzywnicy w jego mieszkaniu dnia 04 grudnia 1877 roku o godzinie 4 po południu. Zgłaszający oświadczył, że był obecny przy śmierci matki.
Przeczytano, zatwierdzono i podpisano
(-) Andrzej Walkowiak
Urzędnik stanu cywilnego
(-) Merk
Jerzy bardzo dziękuję za poświęcony czas .