Nr. 4.
Jarocin, 15 stycznia 1909.
Przd niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawili się dzisiaj w celu zawarcia małżeństwa:
1. nieżonaty robotnik Jan Połrolniczak, tożsamości uznanej na podstawie zaświadczenia o ogłoszeniu zapowiedzi przedślubnych, wyznania katolickiego, urodzony 3 czerwca roku 1887 w m. Cielcza pow. Jarocin, zamieszkały w Jarocinie, syn robotnika Marcina Połrolniczak zamieszkałego w m. Wilkowyja i jego zmarłej małżonki Józefy zd. Bartkowiak ostatnio zamieszkałej w m. Chwalęcin pow. Jarocin
2. niezamężna robotnica Marianna Pewniak, tożsamości uznanej na podstawie zaświadczenia o ogłoszeniu zapowiedzi, katolickiego wyznania, urodzona 12 maja roku 1878 w m. Dąbrowa pow. Krotoszyn, zamieszkała w m. Ciswica pow. Jarocin, córka zmarłego kołodzieja Stefana Pewniak ostatnio zamieszkałego w m. Ciswica i jego małżonki Emilii zd. Piskorska zamieszkałej w m. Ciswica
Jako świadkowie zostali obrani i stawili się:
3. handlarz Teodor Borowiński znany co do osoby, lat 58, zamieszkały w Jarocinie
4. handlarz Sykstus Donaj znany co do osoby, 31 lat, zamieszkały w Jarocinie.
Urzędnik stanu cywilnego skierował do narzeczonych osobno i po kolei pytanie: czy chcą ze sobą zawrzeć związek małżeński. Narzeczeni odpowiedzieli twierdząco na to pytanie i urzędnik stanu cywilnego orzekł, że na mocy kodeksu cywilnego są prawomocnie związanym małżeństwem.
Podpisano, zatwierdzono i podpisano
(-) Johann Polrolniczak
(-) Maryanna Polrolniczak geborene Pewniak
(-) Theodor Borowiński
(-) Sixtus Donaj
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
Adnotacja pod dokumentem po polsku: Żona zmarła dnia 30.1.1966 w Ciświcy USC Jarocin Nr aktu 22/1966-1
Akt urodzenia: matką Franciszka jest niezamężna robotnica Marianna Pewniak, dziecko urodziło się w mieszkaniu zgłaszającego Stefana/Szczepana Pewniak. Na prawym marginesie jest adnotacja - odsyłacz do rejestru zgonów Nr 99 z 1898.
http://szukajwarchiwach.pl/11/689/0/4/8 ... /#tabSkanyW tymże akcie Marianna zgłasza zgon Franciszka. Nadal jest określana jako niezamężna, a zmarłe dziecko figuruje jako syn zgłaszającej (ani słowa o ojcu).