woj napisał(a):
Nr 60
Grzybno, dnia 27 sierpnia 1876 roku
Przed niżej podpisanym urzędnikiem stanu cywilnego stawił się dzisiaj znany co do osoby komornik Jan Kasspikowski zamieszkały Gołoty pow. Chełmno, wyznania katolickiego i zgłosił, że Justyna Kasspikowska z domu Jendrzijewska, jego żona, wyznania katolickiego, zamieszkała przy nim w Gołotach, w jego mieszkaniu, dnia 21 sierpnia 1876 roku o szóstej po południu, urodziła dziecko płci żeńskiej któremu nadano imię Franciszka.
Odczytano, przyjęto i jako niepiśmienny opatrzył odręcznymi znakami
(-) + + +
Urzędnik stanu cywilnego
(-) podpis nieczytelny
na marginesie:
Zgłaszający i jego żona nazywają się
Kasprzykowski
wniesiono zarządzeniem Królewskiego Sądu Rejonowego
w Chełmnie z dnia 3.10.1879 III/32/07
Urzędnik stanu cywilnego
w zastępstwie (-) podpis nieczytelny
Serdecznie dziękuje
Sylwia